疼痛護理評估與記錄管理制度

疼痛護理評估與記錄管理制度

疼痛護理評估與記錄管理制度

疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現有的或潛在的組織損傷，疼痛是主觀的。鑒于疼痛給病人造成的多方面損傷，國際上將疼痛列為第五生命體征。根據衛生部《三級綜合醫院評審標準實施細則》關于疼痛治療管理與持續改進、《癌癥疼痛診療規范(2011年版)》等標準要求，結合我院實際，特制訂疼痛的護理評估與記錄規范。

1、疼痛評估方法

1、數字分級法(nrs)：使用《疼痛程度數字評估量表》對患者疼痛程度進行評估。用0-10代表不同程度的疼痛，按照疼痛對應數字將疼痛程度分為：

無痛(0)、輕度疼痛(1-3)、中度疼痛(4-6)、重度疼痛(7-10)。

2、疼痛評估流程

患者

疼痛初篩

評估

診斷

治療、教育

再評估

相應檢查

心理輔導

3、疼痛處理與記錄

(1)疼痛處理

1、對于有疼痛的患者，護士在入院后2小時內完成首次評估。護理人員對所有疼痛病人都要進行疼痛的部位、時間、性質、程度等內容評估，住院病人至疼痛消失或出院為止。

2、對于產婦的疼痛由護士觀察和評估記錄，分娩時正常宮縮按照醫療常規處理。如果有異常疼痛立即告訴醫生，由醫生進行評估和相應的處理。

3、護士對評估發現1-6分(輕度--較重度)的疼痛病人，要在1小時內告訴主管或值班醫生，醫生根據情況進行相應處理。對于7分以上的疼痛(重度以上)，護士立即告訴醫生，并按“疾病診療常規”在30分鐘內進行處理。

(二)疼痛記錄

1、無痛(0分)：每天評1次。

2、輕度疼痛(1-3分)：每天評1次。

3、中度疼痛(4-6分)：每天評2次，連續3天至0-3分改每天1次。

4、重度疼痛(≥7分)：每班評1次，連續3天至0-3分改每天1次。

(三)疼痛書寫要求

1、疼痛評估后將分數繪制在電子體溫單上疼痛欄內。

2、疼痛評分在0-6分內的不用記錄護理記錄單，疼痛評分≥7分和

使用麻醉止痛劑的需書寫護理記錄單。

3、護理記錄要求：

每班記錄1次，記錄疼痛評分、部位、時間、疼痛性質、治療和

護理措施。

60分鐘內對治療和護理措施進行效果評價。

使用麻醉止痛劑觀察藥物副反應。

護理部

2016年11月制訂

住院患者生活自理能力評估管理要求

為了提高護理工作質量，使護理工作更能滿足住院患者的實際需要。根據《2014版分級護理行業標準》管理要求患者病情和生活自理能力來確定并實施不同級別的護理，我院設計使用了《住院患者生活自理能力評價表》，在臨床工作中收到了滿意的效果。為進一步規范評估的準確性和實效性，特制定以下管理要求。

1、護士在入院后4小時內完成首次住院患者生活自理能力評估，并將評估結果告知管床醫生，按要求標記護理級別。

2、患者生活自理能力評估規定：

程度

分值

評分時間

危重患者

有醫囑

每天1次

重度依賴

0-40分

每3天1次

中度依賴

41-60分

每3天1次

輕度依賴

61-99分

每周1次

無需依賴

100分

不續評

3、患者病情發生變化時應隨時評估。

護理部

2016年11月制訂