慢性病健康檔案規范管理
根據績效考核中出現的問題,將慢病病例規范更加細化。
1. 要求每人的慢病病歷必須真實,病人是確實存在的也能用電話聯系上。
2. 對于血壓、血糖達標的患者,可以每3個月寫一次soap,每個月填寫隨訪表。(每年4次soap+1次年度終結)
高血壓患者:普通高血壓患者血壓降至140/90mmhg以下,年輕人或糖尿病患者及腎病患者降至130/80 mmhg以下,尿蛋白1克/24小時的患者需降至125/75mmhg以下。
糖尿病患者:空腹血糖<7mmol/l,糖化血紅蛋白<6.5,血脂:tc<4.5mmol/l tg<1.5mmol/l hdl-c>1.1mmol/l ldl-c<2.6mmol/l。
3. 每次寫soap時需同時做好慢病電腦入機工作,并在門診登記本上做好登記,要求soap、電腦、門診登記本時間一致。
4. soap書寫要求:
首次病程時:
高血壓:1、確定患者的血壓分級。
2、對初診患者進行危險度分層。
3、確定管理級別。
4、制定管理計劃。
糖尿病:1、診斷正確、有管理計劃。
每次隨訪時:
高血壓每次隨訪必有的內容:血壓、癥狀、藥物治療、非藥物治療。
糖尿病每次隨訪必有內容:癥狀體征、血壓、體重、血糖、藥物治療、非藥物治療。
年終總結時:
除上述要求,s中需寫明病史,a為全年或半年的全面評價,p為全年的非藥物治療指導目標。
無論高血壓、糖尿病,每次必需有中醫診斷及指導內容。
5. 按要求完成生化化驗結果,寫在o中,并在全面評價中分析。
6. 糖尿病病人按糖尿病膳食規則,完成一份飲食處方。
7. 全面評價盡可能的個性化,分析患者近三個月以來的飲食、運動、病情、血壓血糖、心理等諸多方面的變化。
8. 個人考核時,每個月隨機抽查每人2份病歷,并根據互查要求打分,匯入個人評審。
