第1篇 醫院感染管理委員會章程
z醫院醫院感染管理委員會章程
第一章 總則
第一條 根據《醫院感染管理辦法》的規定,為加強醫院感染管理,有效預防和控制醫院感染,保障醫療安全,提高醫療質量,醫院成立醫院感染管理委員會。醫院感染管理委員會是醫院感染管理的監督管理和技術指導機構,在院長、主管院長的領導下開展工作,日常工作由感染辦負責。
第二章 任務
第二條 認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準,制定本院醫院感染管理的規章制度并監督實施。
第三條 根據預防醫院感染和衛生學要求,對醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。
第四條 研究并確定醫院的醫院感染重點部門、重點部位、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施,明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。
第五條 負責進行醫院感染發病情況的監測,定期對醫院環境衛生學、消毒滅菌效果進行監督、監測,及時匯總、分析監測結果,發現問題,制定控制措施,并督導實施。
第六條 研究并制定醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。對醫院發生的醫院感染暴發進行調查分析,提出控制措施,并組織實施。
第七條 對醫院感染辦擬定的全院醫院感染管理工作計劃進行審定,對其工作進行監督指導。
第八條 負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓。
第九條 對購入消毒藥械、一次性使用醫療衛生用品進行審核,對其儲存、使用及用后處理進行監督。
第十條 根據醫院病原體特點和耐藥現狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。
第十一條 定期或不定期向全院通報醫院感染控制動態。
第十二條 建立會議制度,定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項,一般情況下每季度1次,遇有緊急問題隨時召開;與議題有關的委員必須參加,其他委員如有特殊情況不能參加的,須提前向委員會主任請假。
第三章 組織機構和運行機制
第十三條 醫院感染管理委員會由業務主管院長擔任主任,感染辦、護理部等負責人任副主任,委員由醫務科、護理部、門診部、臨床相關科室、檢驗科、藥劑科、中心供應室、手術室、器材科、總務科及其他有關部門的主要負責人組成。
第十四條 醫院感染管理委員會設主任委員1人,副主任委員2人,秘書1-2人,委員15-20人。
第十五條 醫院感染管理委員會原則上每兩年換屆一次。但根據醫院感染管理工作需要,主任委員可隨時提名調整委員名單。
第十六條 醫院感染管理委員會制定工作制度,每季度召開會議。
第四章 職責
第十七條 醫院感染管理委員會主任委員職責:
(一)領導并負責感染管理委員會的工作,組織制訂感染管理委員會工作計劃,定期召開工作會議,督促工作計劃實施。
(二)參加上級主管部門召開的感染管理工作會議,聽取感染管理委員會副主任委員和委員的工作匯報和工作意見。
(三)審定感染管理委員會的工作報告和感染辦工作及計劃。
第十八條 醫院感染管理委員會副主任委員職責:
(一)在感染管理委員會主任委員領導下開展工作。
(二)組織擬訂感染管理委員會的工作計劃和總結。
(三)分工負責感染管理委員會工作任務的組織、實施,并定期檢查工作效果。
(四)負責向主任委員匯報工作落實情況。
(五)參加有關培訓,不斷提高醫院感染管理水平和能力。
第十九條 醫院感染管理委員會委員職責:
(一)熟悉掌握醫院感染相關的法律、法規及規章,接受并完成感染管理委員會所分配的工作任務,積極參加感染管理委員會的組織活動。
(二)參加有關培訓,不斷提高醫院感染管理水平和能力。
(三)參與相關管理制度和考核標準擬訂工作。
(四)積極宣傳并帶頭落實各項制度、措施。
第二十條 醫院感染管理委員會秘書職責:
(一)在感染管理委員會主任、副主任領導下工作,負責感染管理委員會的文秘工作,負責感染管理委員會的文檔整理和資料保存。
(二)負責感染管理委員會的日常事務性工作,準備會議材料,通知參會人員,做好會議記錄。
(三)參加有關培訓,熟悉醫院感染相關的法律、法規及規章。
第五章 附則
第二十一條 本章程下列用語的含義:
(一)醫院感染是指住院病人在醫院內獲得的感染,包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染;但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬于醫院感染。
(二)醫院感染暴發是指在某科室的患者中,短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。
第二十二條 本章程解釋權屬醫院感染管理委員會。
第二十三條 本章程自發文之日起生效。
第2篇 醫院感染管理科三季度手衛生報告
手衛生調查報告
醫院感染管理科于2023年3季度開展了針對全院醫務人員（醫、護、技）和部分后勤行政人員的手衛生調查，衛生手消毒考核和院感應知應會考核，現將調查結果匯報如下：
一、手衛生質控目標：
1、手衛生知曉率100%（全員）
2、手衛生正確率≥90%（全員）
3、手衛生依從率≥60%（全員），目標值≥70%
4、手術室、產房外科洗手ICU、新生兒室等重點科室的手衛生正確性100%
二、調查方法及對象，明察暗訪醫護人員
1、三季度各科室醫、護手衛生知曉率、衛生手消毒操作考核情況一覽表：
科室
醫生考
核人數
手衛生知曉率成績（平均分）
衛生手操作成績（平均分）
護士考核人數
手衛生知曉成績（平均分）
衛生手操作成績（平均分）
科室考核人數
科室手衛生知曉%
兒科
1193.292.62495.095.53594.4腦外科
89.295.22095.295.62693.8腎內科
990.993.31594.195.92492.9婦產科
1593.296.82992.895.34492.9腫瘤科
90.493.61593.393.52292.4普胸外科
989.491.31494.392.62392.4呼吸內科
88.095.91293.095.41991.2ICU
89.895.81691.395.82190.9檢驗科
2590.889.689.595.32990.6心內科
1283.291.31396.094.72589.9普泌外科
80.393.31394.296.82089.3五官科
85.391.01091.294.61689.0急診科
884.393.01291.395.32088.5康復科
1485.491.1893.097.72288.2行政科室
80.791.02889.594.23487.9神經內科
884.991.61589.195.42387.6骨科
1286.792.51986.394.63186.5門診
1182.491.81189.297.12285.8手麻科
985.390.11885.596.62785.4體檢中心
876.690.489.396.01582.5科室
醫生考核人數
手衛生知曉率成績（平均分）
衛生手操作成績（平均分）
科室
醫生考核人數
手衛生知曉率成績（平均分）
衛生手操作成績（平均分）
手衛生知曉%
輸血科
88.894.4藥劑科
3482.087.182.0超聲科
885.894.1放射科
73.785.373.7病理室
83.589.5醫技
科室
1783.093.183.0心電圖室
80.087.8血透室
1493.797.593.7口腔科
79.087.0供應室
1192.096.892.0CT室
1077.786.6清潔員
402人（81.5）
79.42人（81.5）
2、三季度手衛生知曉率成績及衛生手消毒考核成績前5的科室
33、2023年三季度手衛生知曉率、衛生手消毒及外科手消毒考核結果
考核對象分類
手衛生知曉率考核例數
手衛生知曉率%
衛生手消毒考核例數
考核成績≥98分
考核成績＜98分
外科洗手考核例數
考核成績≥98分
考核成績＜98分
醫生
27985.4191.1555224000護士
34590.2895.3155190241014清潔員
81.5079.4040000合計
62688.0892.6210454241014三、調查結果（院感科暗訪）
手衛生調查結果
分類時間
七月
八月
九月
調查人數
757983應做次數
221227209實做次數
158165158正確次數
132137143手衛生依從率%
71.5%
72.7%
75.6%
手衛生正確率%
78.6%
83.0%
90.5%
調查結果
依從率基本達標√□
正確率
不達標√□
1、醫務人員手衛生依從率基本達標。
2、醫務人員手衛生正確率不達標，且相差甚遠，但總體在逐月提高。
3、醫生考核分數明顯低于護士。
四、原因分析
1、三季度暗訪五個重要時刻洗手情況一覽表
時刻
接觸患者前
接觸患者后
無菌操作前
接觸患者周圍環境后
接觸血液體液后
已洗手（次數）
148217981827未洗手（次數）
835921接觸患者前未洗手率為：36.0%；接觸患者后未洗手率為：21%；無菌操作前未洗手率為：18.0%；接觸患者周圍環境后未洗手率為：25%；接觸血液體液后未洗手率為：4。0%。針對“醫務人員手衛生依從性低”的原因調查中，通過對手衛生暗訪結果進行統計，得出以下數據：
每100個洗手時刻中，接觸患者前未洗手人次為36人次
接觸患者周圍環境后未洗手人次為25人次
接觸患者后未洗手人次為21人次
無菌操作前未洗手人次為18人次
接觸患者血液體液后為4人次
2、影響手衛生依從性的各個時刻柏拉圖反饋情況
接觸患者前（未洗手)接觸患者周圍環境后(未洗手）
接觸患者后(未洗手）
無菌操作前(未洗手）
接觸患者血液體液后(未洗手）
34.60%
24%
20.20%
17.30%
3.90%
3、手衛生調查不達標的原因分析
1、醫務人員因素：
⑴少數醫務人員認為戴手套可以取代手衛生。
⑵害怕手消毒劑導致皮膚干燥而不愿意執行。
⑶少數醫務人員認為手衛生無實際意義，進行手衛生浪費時間。
⑷對手衛生指征和“六步洗手法”不熟悉。
⑸少數醫務人員認為工作忙，沒空；不習慣使用手消毒劑。
2、培訓因素：
院科兩級的手衛生培訓及考核頻率有待加強。
3、手衛生設施因素：
⑴每個病房門口均懸掛速干手消毒劑，但部分科室治療車上未放置速干手消毒劑。
⑵存在干手紙配備不足情況。
⑶個別科室洗手池和醫用手龍頭配制不足。
4、院科兩級督導因素：
院科兩級手衛生督導的力度和影響力欠佳。
五、整改措施：
1、對全院醫護人員進行手衛生規范化培訓，要求各科室對醫護人員進行每月一次的手衛生相關知識理論及操作考核；增加院級督查次數，改良手衛生設施設備，增加洗手液及干手紙的投入，推廣使用速干手消毒劑、以提高手衛生效果。
2、加強宣傳培訓、提高醫務人員對手衛生重要性的認識、提高其依從性:
采取多種方式如集中講座、專題討論、發放宣傳資料、用圖譜講授手衛生的重要性，做好崗前培訓，以科室為單位進行強化培訓，更新張貼洗手圖，印發醫院感染相關知識問答、下科室進行手衛生演示和知識提問等。
3、提供方便可及的速干手消毒劑。在病房走廊、治療車、換藥車、ICU、新生兒室出入口及其每張床旁、病歷查房車以及容易被忽視的護理車(晨晚間護理車)、病房不便于洗手的地方等配備快速手消毒劑，創造一切便利條件，達到手衛生用品觸手可及，提高手衛生的依從性。
醫院感染管理科
第3篇 第二醫院醫院感染管理組織建設及其責任制
第二人民醫院醫院感染管理組織建設及其責任制
一、根據《醫院感染管理辦法》、《醫療機構消毒技術規范》、《中華人民共和國傳染病防治法》等有關規定,成立相關部門人員組成的醫院感染管理委員會、獨立的院感辦、臨床科室醫院感染監控小組三級網絡組織。
二、在醫院感染委員會直接領導下,有院感辦具體負責組織實施醫院感染預防與控制的各項管理和業務指導工作。
三、分管院長是醫院感染管理的直接責任人,負責組織、協調、監督有關醫院感染管理各項規章制度的落實,將其納入醫院質量管理核心內容中。
四、檢驗科開展醫院感染微生物的常規監測工作,定期發布細菌耐藥信息,指導臨床抗菌藥物的合理使用;發生醫院感染流行或暴發時,承擔相關監測工作。
五、醫務科將醫院感染作為醫療質量管理的重要內容,督促醫務人員認真執行相關工作制度,發現醫院感染暴發或流行趨勢時,及時組織相關科室、部門協助院感辦開展流行病學調查和控制工作,積極組織對患者的治療和善后處理。
六、護理部應將醫院感染管理作為護理質量管理的重要內容,督促護理人員執行相關工作制度,發生醫院感染暴發或流行趨勢時,根據需要進行護士人力資源的調配,協助院感辦開展流行病學調查和控制工作。
七、藥劑科負責抗菌藥物的臨床應用管理和不良反應監測,督促醫務人員嚴格執行《抗菌藥物應指導原則》和《安徽省實施(抗菌藥物臨床應用指導原則)管理辦法》,指導醫務人員正確使用抗菌藥物。
八、設備科負責消毒滅菌器(含一次性使用無菌醫療器械、器具、消毒滅菌劑)采購工作,按照國家有關規定進行采購索證、進貨時質量驗收,嚴把驗證準入和質量關,專人專管,建立登記賬冊。每月接受院感辦的監督檢查。負責大型消毒器械定期進行維護、保養,并記錄備查。
九、總務科負責新建、改建、擴建醫院建筑布局時與院感辦共同審定建筑設計方案,做好醫療廢物處理、轉運等工作。
十、臨床科室醫院感染管理小組改進醫院感染管理工作計劃,結合實際,制定本科室相關制度,并落實到位。
十一、醫務人員嚴格執行無菌技術操作原則和消毒隔離制度,合理使用抗菌藥物,執行標準預防和手衛生制度。
